お申し込み

簡単な質問となっております。
お答えが難しい場合にはご無理されずで構いません。
またお預かりした情報につきましては、適切な方法で処理致しますので御安心下さい。
下記フォームへ必要事項をご入力ください。
後日、担当者よりご連絡いたします。
※赤枠の箇所は必須項目です。

お申し込みされる方のお名前※必須
担当されている計画相談員様のお名前
主治医から診断されている疾患名
今までにかかったことのある疾患名
通院先、又は入院先医療機関名
御相談内容（どの様なことでお困りになっているかを簡単で良いので御記載頂けると幸いです。
希望する形態をお選び下さい
入居希望日、月
待機可能日数、又は月
電話番号※必須
メールアドレス
郵便番号
住所